"Wie im Haus, das Verrückte macht..."

AOK-Rauswurf: Peinliches Rückzugsgefecht vor dem Sozialgericht

Ein 29jähriger, den die AOK Regensburg mit fadenscheiniger Begründung aus der Kasse geworfen und ihm die Zahlung von Krankengeld verweigert hatte, bekam heute vor dem Sozialgericht in vollem Umfang recht. Dennoch haben er und seine Frau dank des Verhaltens der Krankenkasse ihre Wohnung verloren und leben derzeit auf dem Campingplatz.

Freuen sich über das Urteil des Sozialgerichts: Maria und Emanuel Berlinger. Foto: as

Es ist ein zähes und stellenweise richtiggehend peinliches Rückzugsgefecht, das die beiden Vertreter der AOK Regensburg am Donnerstag vor dem Sozialgericht führen. Doch am Ende – nach etwa 45 Minuten – akzeptieren sie doch die deutliche Empfehlung von Richter Winfried Porzner, Vizepräsident am Sozialgericht Regensburg. Sie geben nach und erkennen an, dass der Rauswurf von Emanuel Berlinger aus der Kasse rechtswidrig war und dass die AOK ihm die Zahlung von Krankengeld nicht hätte verweigern dürfen.

Rechtsanwalt: „Ich bin bei der AOK gegen Mauern gelaufen.“

Wie ausführlich berichtet, hatte sich der 29jährige im Sommer des vergangenen Jahres die Hand gebrochen. Die genaue Diagnose zog sich hin, er war bereits ein knappes halbes Jahr krankgeschrieben, ehe ein Facharzt am 4. Dezember 2017 den Bruch feststellen konnte und eine OP-Termin ansetzte. Die Krux dabei: Am Tag der Untersuchung war Berlingers Krankschreibung gerade ausgelaufen und hätte verlängert werden müssen. Doch der Facharzt stellte diese Bescheinigung nicht aus und verwies Berlinger an den Hausarzt. Der wiederum stellte Krankschreibung und die damit verbundene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erst ab dem darauffolgenden Tag aus. So entstand ein Tag Krankschreibungslücke, den die AOK nutzte, um Berlinger aus der Kasse zu werfen und ihm die weitere Zahlung von Krankengeld – er hatte einen Anspruch von monatlich rund 1.400 Euro – zu verweigern.

Zahlreiche Schreiben und Telefonate und eine nachträglich ausgestellte Krankschreibung durch den Facharzt brachten ebensowenig wie die zunächst außergerichtlichen Interventionen von Berlingers Rechtsanwalt Thomas Georgi. Die AOK schaltete auf stur. Ein Urteil des Bundessozialgerichts von 2017, das in einem ähnlich gelagerten Fall zugunsten der Versicherten entschieden hatte, ignorierte die Krankenkasse. Er habe zahlreiche Telefonate geführt, um eine Klage zu vermeiden, schildert Georgi am Donnerstag dem Gericht. „Aber ich bin gegen Mauern gelaufen. Das war wie das Haus, das Verrückte macht bei Asterix.“

Die Berlingers leben auf dem Campingplatz

Verbunden war dieses Vorgehen der AOK mit fragwürdigen Bemerkungen und Vorschlägen von Sachbearbeitern, die Berlinger unserer Redaktion sehr glaubhaft geschildert hat. Einer habe demnach bei einem Gespräch in Anwesenheit von Rechtsanwalt Georgi vorgeschlagen, Berlinger solle doch die Schiene von seiner gebrochenen Hand entfernen und so versuchen, Arbeitslosengeld zu beantragen. Ein Vorschlag, dem der 29jährige nicht nachkam. „Das wäre versuchter Betrug gewesen“, sagt er.

Nach dem Verlust der Wohnung lieh ein Freund Wohnmobil und Geld. Nun leben Emanuel und Maria Berlinger seit Monaten auf dem Campingplatz. Fotos: Archiv/ as

Am Ende verloren die Berlingers alles. Die AOK zahlte kein Krankengeld, weil Berlinger faktisch arbeitsunfähig war, gab es auch kein Arbeitslosengeld und das Jobcenter der Stadt Regensburg verzögerte mit seiner bekannten und immer wieder kritisierten bürgerfernen Bürokratie die Bearbeitung von Berlingers Antrag auf Hartz IV. Das Ehepaar verlor seine Wohnung und landete nach kurzzeitiger Unterkunft bei Freunden und Bekannten schließlich auf einem Campingplatz im Landkreis Regensburg. Dort leben die beiden bis heute.

„Kasse muss sich gewisse Fehler von Ärzten zurechnen lassen“

Richter Porzner macht am Donnerstag recht schnell deutlich, dass er mit dem Handeln der AOK so seine Probleme hat. Zwar sei es richtig, dass die Rechtsprechung bei Lücken innerhalb von Krankschreibungen zunächst sehr streng gewesen sei. Allerdings habe das Urteil des Bundessozialgerichts von 2017 hier eine „dogmatische Wende“ gebracht. „Vorher konnte der Arzt jeden Unsinn machen und es durfte nicht zulasten der Kasse gehen.“ Seit besagtem Urteil müsse sich auch die Kasse gewisse Fehler von Ärzten zurechnen lassen. Und diese Fehler seien im Fall Berlinger klar gegeben.

So hätte der Facharzt Berlinger spätestens nach dessen Aufforderung, ihm eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auszustellen, dies auch tun müssen anstatt ihn an seinen Hausarzt zu verweisen. Der Hausarzt, zu dem Berlinger tags darauf ging, habe dann zwar ordnungsgemäß gehandelt, als er die Krankschreibung erst ab diesem Tag ausgestellt hatte, aber den Tag Lücke habe nicht Berlinger verschuldet. Dieser bemühte sich, nachdem er von der AOK auf die Lücke hingewiesen wurde – im Gegenteil – darum, dass ihm der Facharzt rückwirkend eine Krankschreibung ausstellte, die aber dann von der Krankenkasse nicht akzeptiert wurde.

„Was hätte der Versicherte denn in Ihren Augen tun sollen?“

An die zwei Vertreter der AOK gewandt fragt Richter Porzner, inwiefern Berlinger denn irgendwelche Obliegenheiten gegenüber AOK verletzt hätte: „Was hätte der Versicherte denn in Ihren Augen tun sollen?“ Die Frage wird nicht beantwortet. Stattdessen fragt einer der AOK-Bevollmächtigten Berlinger, wann denn der Facharzttermin beendet gewesen sei. „Ich war um sieben zuhause. Da konnte ich nicht mehr zum Hausarzt“, gibt er zurück.

Daraufhin ergeht sich die AOK-Seite in Verweisen auf Teilsätze und Fußnoten des Bundessozialgericht-Urteils, die doch gegen den Versicherten sprächen und die Richter Porzner durchweg als nicht passend zurückweist. Das alles sei bei der vorliegenden Entscheidung nicht der Fall. Ein AOK-Vertreter bezweifelt schließlich, dass Berlinger die Kasse rechtzeitig auf einen eventuellen Fehler hingewiesen habe. „Ich hab noch am selben Tag bei der AOK angerufen“, gibt der – schon etwas angefressen – zurück. „Dann ist das Argument hinfällig“, gesteht der AOK-Vertreter etwas kleinlaut ein.

AOK-Vertreter bestätigen vor Gericht das Bild einer Null-Kulanz-Kasse

Immer wieder erklären die Bevollmächtigten der Krankenkasse, dass ihnen diese oder jene Sachverhalte nicht bekannt seien – obwohl diese bereits im Widerspruchsschreiben Berlingers ausführlich dargelegt wurden. Dass Berlinger keinen Versicherungsschutz mehr gehabt habe, sei überhaupt nicht richtig, behauptet einer der AOK-Vertreter. Das sei schließlich gesetzlich so geregelt. Tatsächlich liegen unserer Redaktion Schreiben der Krankenkasse an Berlinger vor, in denen er genau darauf – auf den nicht mehr vorhandenen Versicherungsschutz – hingewiesen wird. Auch seine für Januar angesetzte Hand-OP musste der 29jährige deshalb verschieben.

Das Bild, das die Krankenkasse vor Gericht abgibt, bestätigt den Eindruck, der sich aus dem außergerichtlichen Schriftwechsel und den Schilderungen Berlingers und seines Rechtsanwalts ergibt: Hier wurde die Gelegenheit genutzt, um einen gerade teuren Versicherten vermittels Sturheit und Bürokratismus loszuwerden – ohne einen Funken von Kulanz.

Wird jetzt problemlos gezahlt?

Am Donnerstag aber ist klar: Sollte die AOK auf einem Urteil bestehen, wird die Krankenkasse verlieren. Man gibt also nach. Damit erkennt die AOK nun an, dass Berlinger weiter bei ihr versichert geblieben ist, der Rauswurf nicht rechtens war und dass man das ihm zustehende Krankengeld – rund 12.000 Euro – nachzahlen wird, sofern er ihnen für die letzten Monate lückenlose Krankschreibungen vorlegt.

Es bleibt abzuwarten wie die AOK nun mit den Zeiträumen umgeht, in denen Berlinger durch ihr Verschulden nicht versichert war, entsprechend nicht zum Arzt gehen konnte und deshalb auch keine Krankschreibungen hat. Wird es dieses Mal klappen mit der Kulanz oder steht der nächste Rechtsstreit bevor? Auf dem darüber hinausgehenden Schaden, der durch das Handeln der AOK entstanden ist, bleiben die Berlingers ohnehin sitzen.

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Kommentare (13)

  • R.G.

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    Wenn die Kasse für die durch ihren Hinauswurf des Versicherten unversicherte Zeit „lückenlose“ Krankschreibungen möchte (was ja ein Betrug wäre, wenn man als Arzt für einen mangels Versicherung gar nicht zum Arzt gehen könnenden Patienten ein Formular ausfüllte ), macht sie sich eine gewaltige Antipropaganda.

    Das kriegt normal kein teurer Werbeauftrag wieder hingebogen.
    Will man denn wirklich ein professionell aufgebautes Image, aus der eigenen Firma heraus kommend, dermaßen mindern?

  • Mr. T

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    Nö, Betrug ist es nicht. Man kann ja auch ohne Versicherung zum Arzt – man muss halt selber zahlen.
    Aber es ist natürlich extrem zynisch, wie überhaupt das gesamte Vorgehen der AOK in diesem Fall.

  • R.G.

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    @Mr T.
    Wie kurios ist das denn?
    Ich als Laie würde es als sittenwidrigen Vertrag ansehen, wenn ich für eine Versicherung eingezahlt hätte, sie mich bei Inanspruchnahme einer Leistung hinauswürfe und nachher forderte, ich müsse privat Arztbesuche gezahlt haben vorausschauend, damit ich, wenn mir das Gericht RECHT gäbe, trotzdem eine lückenlose Krankschreibung hätte, adressieret an meine Versicherung, während die mich schon hinausgeworfen hatte.

    Erzählte jemand solche Ideen vor einem Psychiater, die man in dem Fall als korrekte „Lösung“ anbot, kriegte der vielleicht ganz schnell ein Gratisbett in einer Abteilung mit einer schönen Sicherheitstür.

  • R.G.

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    Nach meinem bescheidenen Dafürhalten gibt es im Moment Denkfehler in folgender Hinsicht:
    Derzeit ist man allseits bemüht, ungerechtfertigte Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen zu verunmöglichen. Simulanten sollen keine Chance mehr haben. Herr Berlinger war aber ein Mensch mit dem Pech, einen hinterlistig versteckenden und nicht mit 0815 Methoden zu findenden Bruch zu haben.

    Die Diagnose des besonderen Handbruches des Herrn Berlinger, so erklärt mir bereits mein deppensicheres Internet, also keine spezielle Ärzteseite, sei schwierig und könne letztendlich nur mit ausreichend Fachwissen und dem richtigen Gerät gestellt werden.

    Vorausschauendes, Kosten ersparendes Handeln der Versicherung wäre bei meiner Logik, als Lehre aus der Causa, sich in einem Artikel in einer Ärztezeitschrift zu äußern, welche brauchbaren Richtlinien sich für ähnliche Fälle anbieten, ab wann die teure Untersuchung angebracht wäre, bzw. welches Zentrum sie anbietet.
    Mit Bild und Interview von einem bedeutenden, lehrenden Arzt.

    Zweiter verwunderlicher möglicher Fehler, der Facharzt ist in der Praxis nicht nur Vertragspartner, sondern auch wichtiger Gratis-Werbeträger der Versicherungen. Fragen Patienten nach, welche Firma er/sie empfiehlt, kann man wahrscheinlich keine direkte Antwort geben, aber es spricht sich doch herum, wer mit Bürokratieplagen oder irrationalen Begründungen vorher nicht gekannte Probleme für Arzt und Versicherten kreiert.
    Da wäre bewusster Respekt einer Versicherung vor dem Werbeträger „Arzt mit X Jahren Erfahrung“ machbar, es würde sich sicher finanziell lohnen.

  • Mr. T

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    Ich habe gedacht, sie meinten, es wäre Betrug, wenn ein Arzt für einen nicht versicherten Patienten eine Krankschreibung ausstellt. Hat sich so gelesen.
    Man muss die einzelnen Vorgänge trennen und einzeln betrachten. Dann wirds etwas transparenter. Alles in einem Zug durchdenken macht natürlich keinen Sinn. Das Verhalten der Versicherung entschuldigt es natürlich nicht!

  • erich honecker

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    man hat es halt mal probiert, Zahlungen zu verweigern was so in gleichen oder anderen Situationen bestimmt zig tausendfach vorkommt und nicht jeder hat den Willen, die finanziellen Mittel, die Unterstützung, die Öffentlichkeit und die Kraft sich dagegen zu wehren. Dieses kranke politische und gesellschaftliche System BRD lebt davon, dass die da unten von denen da oben über den Tisch gezogen werden.

  • Piedro

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    Die AOK dürfte auch für die Folgen haftbar sein, angegangen beim Schmerzengeld für die um ein Jahr verzögerte Operation. Und natürlich den Verlust der Wohnung und die Kosten, die mit der Wohnungssuche verbunden sind. Wenn sie sich einen Zivilprozess leisten können…

  • Piedro

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    Einfache eine abscheuliche Gemengelage von Schlamperei, Arroganz und entweder Inkompetenz oder vorsätzlichem Rechtsbruch. Für sowas haben wir Gerichte, wegen sowas werden sie Sozialgerichte seit Jahren von Leistungsträgern an die Grenzen der Leistungsfähigkeit getrieben.

    Auf der einen Seite ein rechtswidriges Verhalten einer Krankenkasse bis vor Gericht, auf der anderen Seite zwei Menschen denen alles verweigert wurde, was ihre Würde und ihr Recht und das Selbstverständnis der Gesellschaft verlangten. Die Krankenkasse ist schuld, ganz toll, aber wo waren die Grundsicherungsträger? Die haben einen klaren Auftrag Obdachlosigkeit zu verhindern. Es kann nicht verlangt werden, dass die Ansprüche erst gerichtlich geklärt werden, nach dem Urteil hätte der Grundsicherungsträger einen Erstattungsanspruch an die Krankenkasse. So und nicht anders ist das gedacht.

    Wohl dem der einen Campingplatz hat und im Wohnwagen leben kann. Aber das wird bald ungemütlich und gefährlich, gerade, wenn es auch nachts kuschelig warm ist, und wenn das die Folge eines Rechtsbruchs ist werden diese Menschen von der Gesellschaft zum Opfer gemacht. Da hat ein Sachbearbeiter verursacht, dass eine Wohnung verloren ging. Andere Sachbearbeiter wären dafür zuständig sich der Grundsicherung dieser Menschen anzunehmen, die Kosten zu tragen die mit der Wohnungssuche und gegebenenfalls des Einzugs verbunden sind und danach in Abrechnung zu stellen was gegenüber des Verursachers als Schadenersatz zu begleichen wäre.

    Es werden ja nicht nur Werkswohnungen gebaut, die es zu belegen geht, und es werden nicht nur Wohnungen frei die sich die beiden nicht mal im ersten Jahr leisten könnten. Es gibt bestimmt Vermieter die sich denken: die beiden dürften gerne bei mir einziehen. Vielleicht hat sich das ja schon einer gedacht und versucht gerade einen Sachbearbeiter zu finden, der das in die Wege leitet.

  • Magno Meier

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    Ich hätte ein Urteil angestrebt, würde auch dafür sorgen von der AOK Schadensersatz zu verlangen. Ich glaube der AOK fällt wieder was ein das Krankengeld nicht nacht zu zahlen oder zumindest einen Teil abzuziehen. Wichtig ist Menschen sollen überlegen bei wem sie versichert sind. Ich selbst kann mit der AOK Bayern auf keinen positiven Moment zurückblicken. Jede Behandlung jeder Vorgang muß immer über Anwalt erfolgen. … Richtig mies der Verein.

  • Anton Butz

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    Die ursprünglich illegale BSG-Krankengeld-Falle und die seit 23.07.2015 leicht entschärfte gesetzliche Krankengeld-Falle haben inzwischen 13-jährige Tradition. In dieser Zeit machte die Sozialrechts-Guillotine massig Opfer, indem sie Versicherte von ihren mit Zwangsbeiträgen erworbenen Krankengeld-Ansprüchen trennte und das damit verbundene kostenfreie Versicherungsverhältnis beendete.

    Alles im Interesse der Versicherten-Gemeinschaft – oder wo sind die eingesparten Millionen geblieben?

    Jetzt gibt es eine Gesetzesinitiative aus dem Bundesgesundheitsministerium unter Leitung von Jens Spahn, CDU. Für näher Interessierte:

    https://www.krankenkassenforum.de/-vp89741.html#89741

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